Kan marknaden tillhandahålla välfärd?

8 October, 2012 at 19:50 | Posted in Economics, Politics & Society | 1 Comment

Lena Sommestad för en intressant diskussion på sin blogg om förutsättningarna för att organisera en välfungerande välfärdssektor och varför välfärdsmarknaden skiljer sig från många andra marknader:

Jag menar att det finns tunga argument för att konkurrensmodellen inte fungerar i välfärdssektorn, dels därför att medborgarna inte har någon rimlig chans att bedöma olika alternativ (informationsasymmetri), dels därför att konkurrensmodellen i sig skapar skillnader i kvalitet mellan verksamheter på ett sätt som inte är förenligt med den generella välfärdsstatens grundprincip: att alla medborgare ska bemötas med samma omtanke och respekt … Jag anser att vi, om vi vill bygga en demokrati som baseras på alla människors lika värde, behöver organisera välfärdssektorn på ett sätt som inte systematiskt gynnar de privilegierade på de mindre privilegierades bekostnad. Jag tror att ideella aktörer i den tredje sektorn kan vara intresserade och beredda att delta i ett sådant projekt …

Många välfärdstjänster har därtill en egenskap, som vi kan benämna “samproduktion”. Resultaten i en skola, t.ex. beror inte bara på kvaliteten i undervisningen utan också på insatserna från dem som deltar i verksamheten: elever, föräldrar, anhöriga. Därmed är det inte likgiltigt hur brukare fördelas mellan olika välfärdsaktörer.

En ytterligare dimension handlar om att de tjänster som erbjuds inom välfärden inte är tjänster riktade enbart mot enskilda köpare. Välfärdens institutioner har byggts upp även för att säkerställa gemensamma värden som god folkhälsa, social sammanhållning och en fungerande demokrati …

Jag vill hävda att demokratisk styrning genom avtal skapar en formaliserad och konfliktfylld relation mellan demokratins företrädare, politikerna, och leverantörerna i form av vinstdrivande företag. Jag tycker att det är dags att vi på allvar diskuterar fördelarna med alternativa styrmodeller, som t.ex. att styra via delegation till professioner, som med kunskap och yrkesetik utvecklar verksamheterna med direkt ansvar inför sina uppdragsgivare.

Vinstdrivande företag inom vård- och skolsektor har diskuterats mycket det senaste året. Många är med rätta upprörda och man skulle kunna tycka att den socialdemokratiska oppositionen – inte minst mot bakgrund av skandalerna runt Carema – här haft gyllene tillfällen att tydligt och klart tala om att man nu vill se till att undanröja möjligheterna för vinstdrivande bolag att verka inom vård, omsorg och skola.

Men så har det inte blivit. Partiet har fortsatt att svaja istället.

Många som är verksamma inom skolvärlden eller vårdsektorn har haft svårt att förstå socialdemokratins inställning till privatiseringar och vinstuttag i den mjuka välfärdssektorn. Av någon outgrundlig anledning har ledande socialdemokrater under många år pläderat för att vinster ska vara tillåtna i skolor och vårdföretag. Ofta har argumentet varit att driftsformen inte har någon betydelse. Så är inte fallet. Driftsform och att tillåta vinst i välfärden har visst betydelse. Och den är negativ.

Socialdemokratin är förvisso långt ifrån ensamt om sitt velande. På den andra kanten hörs från Svenskt Näringsliv och landets alla ledarskribenter en jämn ström av krav på ökad kontroll, tuffare granskning och inspektioner.

Men vänta lite nu! Var det inte så att när man på 1990-talet påbörjade systemskiftet inom välfärdssektorn ofta anförde som argument för privatiseringarna att man just skulle slippa den byråkratiska logikens kostnader i form av regelverk, kontroller och uppföljningar? Konkurrensen – denna marknadsfundamentalismens panacé – skulle ju göra driften effektivare och höja verksamheternas kvalitet. Marknadslogiken skulle tvinga bort de “byråkratiska” och tungrodda offentliga verksamheterna och kvar skulle bara finnas de bra företagen som “valfriheten” möjliggjort.

Och nu när den panglossianska privatiseringsvåtdrömmen visar sig vara en mardröm så ska just det som man ville bli av med – regelverk och “byråkratisk” tillsyn och kontroll – vara lösningen?

Man tar sig för pannan – och det av många skäl!

För ska man genomföra de åtgärdspaket som förs fram undrar man ju hur det går med den där effektivitetsvinsten. Kontroller, uppdragsspecifikationer, inspektioner m m kostar ju pengar och hur mycket överskott blir det då av privatiseringarna när dessa kostnader också ska räknas hem i kostnads- intäktsanalysen? Och hur mycket värd är den där “valfriheten” när vi ser hur den gång på gång bara resulterar i verksamhet där vinst genereras genom kostnadsnedskärningar och sänkt kvalitet?

All form av ekonomisk verksamhet bygger på eller inbegriper någon form av delegering. En part (uppdragsgivaren, principalen, beställaren) vill att en annan part (uppdragstagaren, agenten, utföraren) ska utföra en viss uppgift. Grundproblemet är hur beställaren ska få utföraren att utföra uppdraget på det sätt som beställaren önskar …

Det finns en uppenbar fara i att basera ersättningssystem på enkla objektiva mått när det vi vill ersätta i själva verket har flera och komplexa dimensioner, exempelvis ersättning efter antal utskrivna patienter, lärarlöner kopplade till betyg eller dylikt. Ofta har kommunala verksamheter denna karaktär av “fleruppgiftsverkamhet” och då fungerar ofta inte incitamentkontrakt eller provisioner. I sådana fall kan “byråkratier” vara mer ändamålsenliga än marknader …

Effektiv resursanvändning kan aldrig vara ett mål i sig. Däremot kan det vara ett nödvändigt medel för att nå uppsatta mål. Välfärdsstatens vara eller icke vara är därför i grunden inte bara en fråga om ekonomisk effektivitet, utan också om våra föreställningar om ett värdigt liv, rättvisa och lika behandling.

Lars Pålsson Syll et al, Vad bör kommunerna göra? (Jönköping University Press, 2002)

Så grundfrågan är inte om skattefinansierade privata företag ska få göra vinstuttag eller om det krävs hårdare tag i form av kontroll och inspektion. Grundfrågan är – som Sommestad förtjänstfullt belyser – om det är marknadens och privatiseringarnas logik som ska styra våra välfärdsinrättningar eller om det ske via demokratins och politikens logik. Grundfrågan handlar om den gemensamma välfärdssektorn ska styras av demokrati och politik eller av marknaden.

Ingen borde svaja i denna fråga, speciellt inte efter att ha läst följande stycke, skrivet av den kanske främste nu levande nationalekonomen i världen, nobelpristagaren i ekonomi år 1972, Kenneth Arrow, som i ett klassiskt arbete om vårdsektorns ekonomi redan år 1963 skrev följande visa ord:

Under ideal insurance the patient would actually have no concern with the informational inequality between himself and the physician, since he would only be paying by results anyway, and his utility position would in fact be thoroughly guaranteed. In its absence he wants to have some guarantee that at least the physician is using his knowledge to the best advantage. This leads to the setting up of a relationship of trust and confidence, one which the physician has a social obligation to live up to … The social obligation for best practice is part of the commodity the physician sells, even though it is a part that is not subject to thorough inspection by the buyer.

One consequence of such trust relations is that the physician cannot act, or at least appear to act, as if he is maximizing his income at every moment of time. As a signal to the buyer of his intentions to act as thoroughly in the buyer’s behalf as possible, the physician avoids the obvious stigmata of profit-maximizing … The very word, ‘profit’ is a signal that denies the trust relation.

Kenneth Arrow, “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review, 53 (5).

1 Comment »

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

  1. Douglass North skrev också en tänkvärd kortis i boken Understanding the Process of Economic Change (som jag tyvärr inte har tillgänglig just nu).

    Men, ungefär:
    För vissa typer av verksamheter har marknaden så höga transaktionskostnader att man för länge sen spolade den och drev verksamheterna som offentliga institutioner istället. En sådan typ av verksamhet är vård.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Blog at WordPress.com. | The Pool Theme.
Entries and comments feeds.